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2018年8月3日星期五

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作者：編輯群 2018-08-03

小陳是心血管疾病高危險群的患者，長期在A醫院看診，進行各項檢查，A醫院有小陳最完整的就醫紀錄。去年，小陳因為出現感冒及腸胃炎症狀到A醫院就診，醫師診斷後認為是非傳染性腸胃炎及大腸炎，需要立即入院治療，並要求小陳停止進食，僅以點滴補充養分。

小陳住院約1周，出院後向保險公司請求理賠，卻遭保險公司以小陳病況「沒有住院必要」婉拒理賠。小陳相當不服氣，向金融消費評議中心申訴，沒想到金融消費評議中心亦做出與保險公司相同的決定……住院醫療險，不就強調人躺在醫院都能賠嗎？為何不賠？

事實上，住院醫療險理賠的第1條件是必須符合「住在醫院」，但並不表示住院就能獲得理賠。財團法人金融消費評議中心表示，依據住院醫療險保單條款「住院」的定義必須符合3大要件：①經醫師診斷，因病或傷害必須入住醫院；②正式辦理住院手續；③必須確實在醫院接受診療。符合這3個要件後，第2層次才是判斷住院的必要性。

許多疾病不見得一定要住院才能夠治療，有時門診就能處理。「住院必要性」是保戶向保險公司申請理賠時，常見的10大理賠糾紛之一，以小陳來說，他入院時生命徵象正常，住院期間也沒有出現病況加劇的症狀，醫生僅給予口服用藥，治療於門診時執行即可，並沒有住院「必要」。以醫學常規來看，不嚴重的腸胃炎僅需清淡飲食在家休養，保險公司以沒有住院必要婉拒理賠，並無不妥。

但小陳的醫師在當下判定小陳需要入院治療，難道醫師的決定不需要列入考慮嗎？全球人壽表示，各類傷病均有其醫療常規，當被保險人住院狀況明顯不符該傷病的醫療常規時，保險公司會委請合作的醫師提供專業意見，而非單以診治醫師認定為準。

金融消費評議中心引述過去法院判決指出，若保戶與保險公司對理賠有爭議的時候，診斷醫師囑咐病人住院，或兼有其他因素考量，作證難免流於主觀，雙方為保護自己的權益，應由中立第三者鑑定較為客觀。