非自願剖腹 醫療險竟不理賠？
懷孕之後才想到買醫療險，最壞的結果就是，萬一碰到必要性剖腹，保險公司一毛錢都不會賠！因此，建議婦女們最好在懷孕前就先買齊醫療保障，才能降低理賠爭議。
案例說明
符合「必要性剖腹產」 卻領不到理賠金
3年前，家雲（化名）幫自己買了1張醫療險，結果投保後，在懷孕36週因胎盤早期剝離進行剖腹產。出院後，家雲拿著醫院開立的診斷證明書與相關收據，向保險公司申請剖腹產住院期間的手術費、病房費共9萬6千多元的理賠金，但是卻遭到保險公司拒絕理賠。
家雲認為自己的狀況，明明有符合實支實付醫療險保單條款中所定義的「必要性剖腹」，為什麼保險公司可以不賠？她一氣之下向金融消費評議中心申訴，但結果令她非常訝異，金評會判她敗訴，保險公司不用理賠。
事實上，翻閱金評會判決文就會發現，有許多媽媽跟家雲一樣，買了醫療險，事後卻無法申請到相關的保險理賠金，其中最主要的原因就是醫療險把「懷孕、流產或分娩及其併發症」都列入除外責任，因此不論是自然產、自願剖腹產（擇時剖腹）、自願流產等住院產生的相關醫療費都不予理賠。
須符合3種狀況
才可獲得醫療險理賠
磊山保經首都分行業務經理張若雯解釋，除非孕婦或產婦被保險人符合以下3種狀況，才會啟動醫療險理賠機制：
狀況①：懷孕期間罹患相關疾病。
懷孕期間罹患以下9大疾病而必須進行相關手術，包括：①子宮外孕、②葡萄胎、③前置胎盤、④胎盤早期剝離、⑤產後大出血、⑥子癲前症、⑦子癇症、⑧萎縮性胚胎、⑨胎兒染色體異常。
狀況②：必要性流產。
如果是因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者而受孕，本人或配偶有遺傳性、傳染性疾病或精神疾病，或是醫生認定懷孕或分娩會招致生命危險，或胎兒有畸形發育的疑慮，必須進行必要性流產。
狀況③：必要性剖腹產。
生產時，如果遇到①產程遲滯、②胎兒窘迫、③胎頭骨盆不對稱、④胎位不正、⑤多胞胎、⑥子宮頸未全開而有臍帶脫落、⑦兩次（含）以上的死產、⑧分娩相關疾病：a.前置胎盤、b.子癲前症及子癇症、c.胎盤早期剝離、d.早期破水超過24小時合併感染現象、e.母體心肺疾病等，醫生認定必須進行剖腹產時，醫療險才會支付理賠。
令人不解的是，家雲的狀況正好符合保單條款所列的「胎盤早期剝離」必要性剖腹產，為何保險公司還是不賠？
已懷孕才投保
釀理賠爭議
原來，關鍵在於家雲投保醫療險時已經懷孕！保險公司調查，家雲是在2016年7月11日投保實支實付醫療險，並於2017年 1月 26 日因妊娠 36 週進行剖腹產，依照時間反推，家雲投保時已經懷孕52天。
而根據保險法第127條規定：「被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任。」
用白話文來解釋，就是孕婦還是可以買醫療險，但是簽約時，已懷孕的這一胎，若發生必要性剖腹產，保險公司不會理賠，除非是家雲再懷第2胎，並符合保單條款認定的相關條件，保險公司才會理賠。
張若雯解釋，保險主要是承保「未發生」的風險，若婦女投保醫療險時「已懷孕」，就算「保單簽約時不知道已懷孕」，保險公司確實可以不理賠。因為投保時保戶都必須簽署同意書，同意保險公司可以有條件的調閱病歷，就可以推算投保時是否懷孕。
因此最好的做法就是，不要等到懷孕時才想到買醫療險，要及早做好保障規劃，並在投保時，深入了解保單條款理賠條件，或詢問保險公司過去的理賠情形，才能降低日後的理賠爭議。 </span> </p2>
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